表IMM5710E翻译-外籍劳工在加变更工作条件、延期逗留或继续逗留申请表

申请表版本：IMM 5710 (09-2023) E
加拿大移民部（IRCC）网站最新版文件下载地址：imm5710e.pdf （使用电脑下载、打开并填写完成。在打开后的页面使用鼠标右键选择“另存为”，保存到本地）
如果申请表版本过期，希望朋友们能留言提醒，会及时更新。
- 原始表格上文字不可复制，如果你能复制，说明申请表已损坏，请下载最新申请表。

1. 谁必须填写此表？

任何想申请在加工签延期或变更工作条件，包括首次申请工签的人士，必须填写此表。

2. 谁可以在加拿大境内申请工签？

本网站（时光在路上，https://www.timezls.com，ｈｔｔｐs：／／ｗｗｗ．ｔiｍｅｚｌｓ．ｃｏｍ）采用BY-NC-SA协议进行授权，凡本网强调版权为本网所有的文/图，使用时必须注明文章来源，违者本网将依法追究责任。本网在文章中注明来源的文/图等稿件均为转载或经过编辑整理，本网出于传递更多信息之目的，并不意味着赞同其观点或证实其内容的真实性。如其他媒体、网站或个人从本网下载使用，必须保留本网注明的稿件来源信息，并自负版权等法律责任。如果您看到这两段隐藏文字，说明您在浏览器设置中关了JavaScript属性。关闭此属性后本站一些功能将会丢失，排版可能会导致错乱，请不要这样做。

工签或学签的持有者以及他们的家庭成员；
从加拿大大学、社区、学院、CÉGEP 或政府资助的技校，（或从被省法授权可以授予学位的加拿大私立院校）毕业的毕业生，希望在专业相关领域工作最长 1 到 2 年。最长时间将取决于学习时长、学习地点和雇主所在地。毕业生必须在最终成绩公布后 90 天内申请工签，提交工签申请时学签必须有效。详情请查看链接；
目前在加拿大境内工作的人士，不是商务访问人士和不要求工签的人士，在加拿大申请附带就业；
临时居民许可（ temporary resident permits，时间最短 6 个月）持有者及其家庭成员；
难民申请者和无法被执行驱逐令的人；
加拿大境内的永久居民申请者和他们的家庭成员，如属于下列类别，适合永久居民身份：住家保姆，配偶或同居伴侣，受保护人士、出于人道主义和同情的考虑；
有加拿大海外签证处授权（非加拿大边境口岸签发）的签证的人士；
在北美自由贸易协定框架内，被授权以访客身份入境的墨西哥公民可以在加拿大境内申请工签。以访客身份入境的美国公民，属于在北美自由贸易协定框架内的专业人士或公司内部调动类别，可以在加拿大境内申请工签。。
更多信息请参考申请指南。

3. 更多信息，请参考：

防欺诈提醒：加拿大签证申请中心（Canada Visa Application Center, CVAC）经由加拿大政府授权（是加拿大政府（签证处）在大陆的唯一外包的签证、移民服务机构），专为在中国居民提供临时居民访问签证申请（访问类、学习许可和工作许可），以及为加拿大永久居民提供旅行证件申请服务。网址为：visa.vfsglobal.com/chn/zh/can/ ，其他类似在中国的网站都为仿冒或高仿，请谨慎参考它们。

APPLICATION TO CHANGE CONDITIONS,

EXTEND MY STAY OR REMAIN IN CANADA AS A WORKER

劳工在加变更工作条件、延期逗留或继续逗留申请表

（博主注：工签上有工作条件的限制；延期指当前工签延期；remain指的是不再是劳工身份，例如变成学生或纯访客等其他身份，但继续留在加拿大）

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If you need more space for any section, print out an additional page containing the appropriate section, complete and submit it with your application.

如果你需要更多空间，可以打印包含相关问题的额外页面，填写后与申请一起提交。

首先说这个Validate 按钮吧，表格最前和最后都有一个，只有你把表格完整填写好了以后点这个按钮，表格才会生效，否则表格上应该填写而没有填写的栏目会出现红框，你必须填齐漏掉的内容。最终确认以后会在表格最后页面上生成条形码。

Clear Form 是清空按钮，你如果填错了，可以用它来清空所填写的错误内容。

问题 1： UCI 即“unique client identifier”唯一客户标识符编号。如果这是你第一次跟 IRCC 打交道，你不会有这个。（可参考《什么是UCI？》一文。）

问题2： I want service in 这里是说让你选择英语或者法语填写表格，并且作为以后跟官方打交道的语言。

问题3： I am applying for one or more of the following:

Apply for a work permit with the same employer 受雇于同一个雇主的工签
Apply for a work permit for the first time or with a new employer 首次工签或工签（新雇主）
Restore my status as a worker 劳工恢复身份
Get a new temporary resident permit (for inadmissible applicants only) 新临时居民许可（仅针对不可入境的申请人。注意，不是临时居民签证Temporary Resident Visa，二者有很大区别）

PERSONAL DETAILS- 个人信息

问题 1： Full name 全名

Family name (as shown on your passport or travel document) 你的姓氏（护照上或者旅行文件上写的）。你的姓氏在护照上，旅行文件或者身份证件上有标注（即使你姓氏被拼错）。不要以首字母简写。如果护照、旅行文件或身份证件上没有姓氏，请输入所有的全名，并在名字一栏处留空。
Given name(s) (as shown on your passport or travel document) 你的名字（护照上或者旅行文件上写的）。

问题 2：

a) Have you ever used any other name (e.g. Nickname, maiden name, alias, etc.)? - Yes/No 你曾经用过其他名字么？你是否曾经使用过其他姓名。

b) If you answered "yes" to question 2a), please provide the name (e.g. Nickname, maiden name, alias, etc.) 如果你曾用过其他姓名，包括出生是的姓名、婚前姓名、婚后姓名、昵称等，请勾选 yes。

Family name 姓氏
Given name(s) 名字

问题3：选择你的性别 (Sex)，分别为

F - Female（女）
M - Male（男）
U - Unknown（未知）
X - Another gender（其他性别）

注意：如果你选择性别为 F 或 M，则必须与自己提交申请时的提供的护照或旅行文件上所标注的性别一致。如果选择的性别标识符是 X，则应匹配等效的非男女二元选项（equivalent non-binary option）。

（时光在路上(www.timezls.com) 注：关于X 性别的背景资料，请参考如下文章：

）

问题 4： Date of birth 出生日期如果你不知道完整的出生日期，请用星号（*）填写年、月或日，如果适用

问题 5： Place of birth 出生地

City/Town（市/镇）

Country or Territory（国家/地区）。如果在大陆出生，这个应该选：China, People’s Republic of

问题6： Citizenship 国籍 这个大陆同胞应该选 China 。从列表中选择你的国籍。是哪个国家的公民意思是说你出生时的那个国家（大多数情况下）或者你被授予公民身份的国家。如果你有双重国籍，请选择旅行时将使用的护照的护照发行国。

问题 7： Current country or territory of residence 此表中默认是从加拿大境内申请，所以这项已经默认填上了，不用动。

Status 你在这个居住的国家目前的身份。大陆籍的同胞，如果你是以旅游或者其他访问身份到加拿大的，应该填写访客身份，即 visitor ，如果是在加拿大工作或上学，应该选劳工或学生。其他不多说，根据实际情况选择。
- Citizen 公民
- Permanent resident 永久居民
- Visitor 访客
- Worker 劳工
- Student 学生
- Other 其他
- Protected Person 受保护对象（参考：Protected Person）
- Refugee Claimant 难民申请者（参考：Refugee Claimant）
- Foreign National 外国人（Foreign National，《移民及难民保护法》中 S.C. 2001, c. 27 部分的定义为：a person who is not a Canadian citizen or a permanent resident, and includes a stateless person.）（注意这里是为那些不满足前面条件的特殊人物提供的）。
Other 其他。如果你上面的选项里选择了“其他”你需要在这里填写
From 开始时间
- YYYY-MM-DD 年-月-日
To 终止时间
- YYYY-MM-DD 年-月-日-

问题8. a) Previous countries or territories of residence: During the past five years have you lived in any country or territory other than your country of citizenship or your current country or territory of residence (indicated above) for more than six months? – Yes/No

b) If you answered "yes" to question 8a), please provide details. 如果你回答了Yes，请在问题8中的 a)部分提供详情。

以前居住的国家/地区：在过去 5 年中，如果你在除自己国籍国或自己所目前居住国/地区的其他国家/地区居住时间超过 6 个月，请勾选选择框 yes，否则为 no，并选择包括下列内容的恰当信息。如果填写了“No”，后面的相关栏目就不用填了；如果选了“Yes”，你需要填写国家名字和在那个国家时候的身份，同样几个选择：

Country or Territory 国家/地区
Status 身份
- Citizen 公民
- Permanent resident 永久居民
- Visitor 访客
- Worker 劳工
- Student 学生
- Other 其他
- Protected Person 受保护对象（参考：Protected Person）
- Refugee Claimant 难民申请者（参考：Refugee Claimant）
- Foreign National 外国人（Foreign National，《移民及难民保护法》中 S.C. 2001, c. 27 部分的定义为：a person who is not a Canadian citizen or a permanent resident, and includes a stateless person.）（注意这里是为那些不满足前面条件的特殊人物提供的）。
Other 其他。如果你上面的选项里选择了“其他”你需要在这里填写
From 起始时间
- YYYY-MM-DD 年-月-日
To 终止时间
- YYYY-MM-DD 年-月-日

问题9.

a) Your current marital status 你目前的婚姻状态

Annulled Marriage 法律上无效婚姻
Common-Law 同居。是指和你的伴侣以婚姻状态连续居住至少一年
Divorced 离异。是指法院已经判定离婚，婚姻从法律上讲已结束了
Married 已婚。是指你和你的配偶举行仪式，并且其对双方具有法律约束力。结婚必须被所在国家和加拿大法律上认可
Separated 分居。是指已经结婚，但是不再和配偶居住
Single 未婚。从没结婚也没有同居伴侣
Unknown 未知
Widowed 丧偶：是指你的配偶已经去世，并且你没有再婚或处于同居状态

b) (If you are married or in a common-law relationship) Provide the date on which you were married or entered into the common-law relationship

填写日期（年、月、日）如果你已结婚或者处于同居状态。

注意：如果你填写的是 Common-Law，那么你必须在申请的时候填写表格 Statutory Declaration of Common-law Union (即同居伴侣共同法定声明表，表 IMM 5409)。如果你已婚，在申请时必须提供结婚证明材料复印件。

c) Provide the name of your current Spouse/Common-law partner 你目前的配偶/同居伴侣的姓氏、名字

Family name 姓氏
Given name(s) 全部名字

d) If you are married or in a common-law relationship, is your spouse or common-law partner a Canadian citizen or permanent resident? - Yes/No

如果你已婚或有同居伴侣，你的配偶或同居伴侣是否是加拿大公民或加拿大永久居民？

FOR OFFICE USE ONLY – DO NOT WRITE IN THIS SPACE 官方专用 – 不要在此填写

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PERSONAL DETAILS (CONTINUED) - 个人信息（续前页）

Applicant Name 申请者姓名和 Date of Birth 出生日期会在你填表过程中自动生成，不用管。

问题10.

a) Have you previously been married or in a common-law relationship? – Yes/No 你以前是否结婚或者有同居伴侣？

b) Provide the following details for your previous Spouse/Common-law Partner: 如果有的话，提供他们的下列细节信息：

Family name 姓氏
Given name(s) 全部名字

c) Type of relationship 关系类型

Common-Law 同居
Married 已婚

d) From 起始日期

YYYY-MM-DD 年-月-日

To 终止日期

YYYY-MM-DD 年-月-日

e) Date of birth 出生日期

YYYY-MM-DD 年-月-日

LANGUAGE(S) - 语言

a) Native language/Mother Tongue 你的母语。从列表中选择你的母语。

b) Are you able to communicate in English and/or French? 是否能用英语和/或法语交流？

选择一种你能使用的语言：English英语、French法语、both两个都可以、neither 两个都不。

c) In which language are you most at ease?哪种语言比较常用。

选择英语、法语或者同时选择两者作为交流语言。

d) Have you taken a test from a designated testing agency to assess your proficiency in English or French?

是否从官方指定的语言机构进行英语或法语语言熟练程度的考试。（译者注：比如雅思等考试，填写此处，可能以后在必要时候需要提供相关证明材料。谨慎填写。）

PASSPORT - 护照

问题1. Passport number 护照号。输入有效护照或旅行文件上的护照编号。确保每个数字或字母之间没有空格

问题2. Country or territory of issue 从列表中选择签发护照的国家或地区。大陆同胞应该选 CHN (China)

问题3. Issue date 签发护照或旅行文件的日期

YYYY-MM-DD 年-月-日

问题4. Expiry date 护照或旅行文件的失效日期

YYYY-MM-DD 年-月-日

问题5. * For this trip, will you use a passport issued by the Ministry of Foreign Affairs in Taiwan that includes your personal identification number? Yes/No 此次旅行，你是否使用含个人身份证号的由TW相关部门签发的“护照”？是/否

问题6. * For this trip, will you use a National Israeli passport? - Yes/No 此次旅行，你是否会使用以色列国的护照？ - 是/否

NATIONAL IDENTITY DOCUMENT - 国籍身份证明文件

问题1. Do you have a national identity document? 是否有国籍身份证明文件回答 Yes 或No

问题2. Document number 文件编号

问题3. Country or Territory of issue 签发国家或地区

问题4. Issue date 签发日期

问题5. Expiry date 过期日期

（博主时光在路上（www.timezls.com）注：我看到很多人在搜"national identity document"，其实这个文件一般指是由政府签发的、有效的、带有照片、带有编号、带有地址的身份证明文件，在中国大陆地区通常指的是身份证。而且在《加拿大驻中国签证处的临时居民申请说明文件（IMM 5884E）》中也提到过这份文件。如果小孩只有身份证号而没有实际的文件，可以在申请时候附上解释信进行解释。）

US PR CARD - 美国永久居民卡（绿卡）

问题1. Are you a lawful Permanent Resident of the United States with a valid alien registration card (green card)? Yes / No
你是否是持有有效外国人登记卡（绿卡）的合法的美国永久居民？回答 Yes 或 No

问题2. Document number 文件编号

问题3. Expiry date 过期日期 YYYY-MM-DD 年-月-日

CONTACT INFORMATION - 联系信息

If submitting your application by mail:

如果你通过邮寄递送申请：

All correspondence will go to this address unless you indicate your e-mail address below. 邮寄地址为准，除非你在你的邮寄地址下面标明自己的电子邮件地址。
Indicating an e-mail address will authorize all correspondence, including file and personal information, to be sent to the e-mail address you specify. 如果注明电子邮件地址，将会以你的电子邮件地址作为通信方式，包括文件和个人信息等都会被发送到你所注明的电子邮件地址上。
If you wish to authorize the release of information from your application to a representative, indicate their e-mail and mailing address(es) in this section and on the IMM5476 form. 如果你希望把发布的关于你申请的处理状态信息授权给你的代理人，那么需要在此栏中注明其电子邮件地址和邮寄地址，并且同时在表 IMM5476中注明。

问题1. Current mailing address 目前邮寄地址。此问题其实很明确：那就是确保资料能返回到你手上，所以尽量详细填写

P.O. box 信箱号（如果适用的话。举个例子：比如北京多少多少信箱）。如果没有邮箱号，请务必提供街道号码（所在街道信息）
Apt/Unit 公寓/楼宇的地址（如果适用）
Street no. 街道号码（如果有）。如果没有邮箱地址，这个必须填。
Street name 街道名称（如果适用）。除了方向（NW、SE、W，等）以外，不要写缩写（街、道、大道、快速路、等）
City/Town 城市或镇名称
Country or Territory 国家/地区名。这里默认是Canada，不用管
Province 邮寄目的地所在的省或地区。从下拉列表框中选择加拿大的省或地区，名称为缩写形式。
Postal code 邮编

问题2. Residential address Same as mailing address? – Yes/No 目前的居住地址，是否和邮寄地址相同如果选Yes，则后面相关栏目不用填写，如果选No，你需要填写地址信息，参考上面的写法。

问题3. Telephone no. 电话号码。

Canada/US 加拿大电话号码/美国电话号码
Other 其他国家电话号码

Type 电话类型

Residence 住宅
Cellular 手机
Business 办公

Country Code No. 国家代码。中国的代码是+86（不提倡），或者0086（标准），美国/加拿大为 001

Ext. 如果有分机号，在电话号码后边的 Ext. 中填写

问题4. Alternate Telephone no. 备选电话号，填写方法同上。这一项是可选项。

问题5. Fax no. 传真号

Canada/US 加拿大/美国传真号
Other 其他

Country Code No. 国家代码

Ext. 分机号

问题 6. E-mail address

电子邮件地址。如果填写电子邮件地址，意味着你将授权你的通信信息，包括文件和个人信息可以用此地址通过电子化方式邮寄给你。

（注：确保仔细查验电子邮件地址。 IRCC（CIC）发送给你的任何电子邮件都以 @cic.gc.ca 或 @canada.ca 或 @international.gc.ca 结尾。请把这些地址加入到电子邮箱的白名单中，并检查垃圾箱中是否有被邮件过滤系统自动过滤的邮件。如果 IRCC 发邮件给你提供电子邮件地址后收到的反馈信息为无法送达或电子邮件地址不存在，IRCC 将会用邮件方式与你联系。提供电子邮件地址，就等于你已授权通过电子邮件方式通信，包括给你提供的电邮地址发送文件和个人信息）

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COMING INTO CANADA - 来加拿大

问题 1： Date and place of your original entry to Canada 提供你第一次入境加拿大的日期和地点

Date 日期（YYYY-MM-DD）
Place 地点

问题 2：

a) The original purpose for coming to Canada 选择你最初访加目的

Business（商务）
Tourism（旅游）
Study（学习）
Work（工作）
Other (medical visit, transit, etc.)（例如，医疗观光、过境中转，其他）
Family Visit（探亲）

b) Other. 其他。如果在问题 a) 中选择“其他”，请在此处提供相关具体信息。

问题 3： Date and place of your most recent entry to Canada (if not the same as original entry)你最近一次入境加拿大的时间及地点（如果和首次入境信息不同）

Date 日期
Place 地点

问题 4： If applicable, provide the document number of the most recent Visitor Record, Study Permit, Work Permit or Temporary Resident Permit issued to you.

如果适用，提供最近一次的访客记录、学签、工签、或临时居民许可的文件编号

(时光在路上注：Work Permit 文件上有数组编号，其中右上角有两组，红字并用红框圈子来的那个不用管，你需要写的document number是大红字下面的那个由1个大写字母加9个数字组合的黑色十位编号，类似于下图中的学签文件 study permit所示：

)

DETAILS OF INTENDED WORK IN CANADA - 赴加工作信息

问题 1： *What type of work permit are you applying for? 你要申请什么类型的工签

Co-op work Permit（合作实习工签，相关文章：https://www.timezls.com/tag/co-op-work-permit/）
Exemption from Labour Market Impact Assessment（可以豁免劳动力市场影响评估的工签）
Labour Market Impact Assessment Stream （需要劳动力市场影响评估的工签）
Live-in Caregiver Program（住家保姆项目的工签）
Open Work Permit（开放式工签）
Open work permit for vulnerable workers（弱势劳工开放式工签）
Other（其他类型的工签）
Post Graduation Work Permit（毕业生工签）
Start-up Business Class （创业工签）

注意：如果你选择“开放式工签”或毕业工签，此时不要求填写问题2、3、4、5、6、7和8（no information is required for question: 2,3,4,5,6,7,8），见《如何申请开放式工签（open work permit）？》一文。

问题 2：

Details of my prospective employer (attach original offer of employment) 将来雇主的信息（附上原始聘用信）

注意：聘用信（offer of employment）与 job offer letter 不同。如果你可以豁免劳动力市场影响评估（LMIA），你的雇主必须向IRCC提交你的聘用信。聘用信解释了不需要 LMIA 的原因。雇主必须通过 Employer Portal 页面提交电子版的offer of employment。

a) Name of Employer (If you are employed by a foreign employer who has been awarded a contract to provide services to a Canadian entity, please identify the foreign employer here)

雇主姓名（如果你被外国雇主雇用，该雇主有可以为加拿大实体提供服务的合同，请在这里填写你的雇主名字。填写 LMIA 列表中的雇主名称或填写雇主提供给你的聘用信编号）

注：Co-op 工作许可申请人：将指定的学习机构（你的学校）写成雇主

b) Complete Address of Employer (Canadian or Foreign): 雇主的完整地址（加拿大或国外）

问题 3： Intended location of employment in Canada?

将来在加拿大的就业地点这里有三个项内容需要填，其中前两个box需要在下拉列表中选择。分别是 Province （省）、City or Town 城市或镇、Address （地址）

问题 4： My occupation in Canada will be:我在加拿大的职业将是：

Job title 职位名称
Brief description of duties (role and responsibilities). 职责简要描述（角色和责任）

问题 5 有两个选项需要填写：

Duration of expected employment

预计工作时间段：起（from）止（to）日期，使用 YYYY-MM-DD（年-月-日）这样的格式。这日期可以就是老板给你 offer 上写的工作时间。总之，写时间要有根有据，避免不必要的麻烦。

注意：工签有效期长度不能长于护照有效期。详见填写指南。

问题 6： Labour Market Impact Assessment (LMIA) No. or Offer of Employment (LMIA Exempt) No.

- 如果适用：LMIA编号或者聘用信（豁免 LMIA 的工作）编号。这里填写有效的 LMIA 7 位数字编号，或雇用信（豁免 LMIA）上字母+数字的编号

不适用于co-op工签或毕业工签申请人。详见填写指南。

问题 7： If you have been issued a Quebec Acceptance Certifcate (CAQ), provide the: 如果你有魁省接收函，请提供：

Certificate number 编号
Expiry date 失效日期

不适用于co-op工签或毕业工签申请人。详见填写指南。

问题 8： Have you been issued a certificate under the Provincial Nominee program?

你是否通过省提名项目获得证书，勾选yes 或 no

不适用于co-op工签或毕业工签申请人。详见填写指南。

EDUCATION - 教育

Have you had any post secondary education (including university, college or apprenticeship training)? – Yes/No

你是否受过专上教育（包括大学、学院或学徒培训）？

If you answered “yes”, give full details of your highest level of post secondary education.

如果你回答 yes，请填写所受过的最高专上教育水平的全部信息。

From 起始日期
- YYYY-MM 年-月
To 终止日期
- YYYY-MM 年-月
Field and level of study 学习的领域（例如机械学、社会科学、医学，等）和等级
School/Facility name 学校或机构名称
City/Town 城市/乡镇
Country or Territory 国家/地区
Province/State 省/州

下表提供了关于专上教育的一些样例：

此处表格排版只适合电脑浏览可见

Trade or Apprenticeship（职业技术或学徒）	已完成的特定职业技术领域内的培训，例如木工或汽车修理
Non-university certificate or diploma（非大学证书或文凭）	专业培训，要求一定的正式教育，不是大学水平，比如牙科技师或工程师
Bachelor's degree（学士学位）	在大学或学院完成毕业课程而且取得的学位，也称作baccalaureate。例如包括艺术、科学或教育学学士
Master's degree（硕士学位）	从大学或学院的研究生院取得的学位。取得硕士学位之前必须先完成学士学位
PhD（博士学位）	最少三年的研究生学习和一篇毕业论文后取得的最高大学学位。在取得博士学位前必须先取得硕士学位。

EMPLOYMENT - 就业信息

对于co-op工签或毕业工签申请者：此栏信息不要求。详见填写指南。

Give details of your employment for the past 10 years, including if you have held any government positions (such as civil servant, judge, police officer, mayor, member of parliament, hospital administrator.)

填写你近10年来的详细就业信息，包括是否拥有政府机构职位（例如公务员、法官、警察、市长、人大代表、医院主任）

From 起始日期
- YYYY-MM 年-月
To 终止日期
- YYYY-MM 年-月
Current Activity/Occupation 目前的工作或职业，或目前职位的简短描述。如果你不工作，填写目前所从事的事情（退休、不工作、上学，等）
Previous Activity/Occupation 以前的工作或职业。提供近 10 年来的工作或职业细节信息。如果你已经退休，提供退休前 10 年内就业信息细节。
Company/Employer/Facility name 公司、雇主、雇主或其他机构名称
City/Town 城市或乡镇
Country or Territory 国家/地区
Province/State 省或州，如果适用

注：时间上要连续。如果你需要更多空间，请额外打印出此页，在相应栏目上面填写

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BACKGROUND INFORMATION - 背景信息

You must complete this section if you are 18 years of age or older.如果你年满 18 岁，你必须在此处填写。

问题1.

a) Within the past two years, have you or a family member ever had tuberculosis of the lungs or been in close contact with a person with tuberculosis? – Yes/No

近两年内，你或者你的家庭成员中任何人是否曾经得过肺结核或者和肺结核感染者有过紧密接触

b) Do you have any physical or mental disorder that would require social and/or health services, other than medication, during a stay in Canada? – Yes/No

在留加期间，你是否有任何身体或者精神方面的疾病，该疾病需要药物治疗以外的社会或健康服务

c) If you answered “yes” to question 1a) or 1b), please provide details and the name of the family member (if applicable)

上面的任何一个问题，如果你勾选 yes，请提供细节信息和家庭成员姓名（如果适用）

关于“家庭成员”的定义，请参考工签申请指南

问题2.

a) Have you ever remained beyond the validity of your status, attended school without authorization or worked without authorization in Canada? – Yes/No

你是否曾经在你的身份过期之后仍旧在加拿大停留，无授权（例如无学签）在加拿大上学或者无授权（比如无工签）在加拿大工作

b) Have you ever been refused a visa or permit, denied entry or ordered to leave Canada or any other country or territory? – Yes/No

是否被加拿大拒绝过签证或者许可文件的申请、被拒绝进入加拿大、或者被命令离开加拿大、或者被其他任何国家/地区这样对待过

c) Have you previously applied to enter or remain in Canada? – Yes/No

以前是否申请入境加拿大或申请在加拿大停留？

d) If you answered“yes”to question 2a), 2b) or 2c), please provide details.

如果你在2a)、2b)或 2c中回答了 yes，请提供细节信息

问题3.

a) Have you ever committed, been arrested for or been charged with or convicted of any criminal offence in any country or territory? – Yes/No

你是否曾经在任何国家有犯罪行为、或因任何犯罪行为被指控或被捕的经历？

b) If you answered “yes” to question 3a), please provide details.

如果上面的问题 3a) 你回答了yes，请提供具体细节信息。

—— 第 5 页 ——

问题4.

a) Did you serve in any military, militia, or civil defence unit or serve in a security organization or police force (including non obligatory national service, reserve or volunteer units)? – Yes/No

你是否在军队、民兵或民防组织服役过，或者在国安组织、警察机构（包括国家非强制性兵役、预备役、或志愿兵）工作过。

b) If you answered yes to question 4a), please provide dates of service and countries or territories where you served.

如果问题 4a) 你回答了yes，请提供服役的具体国家/地区和日期信息。

问题5. Are you, or have you ever been a member or associated with any political party, or other group or organization which has engaged in or advocated violence as a means to achieving a political or religious objective, or which has been associated with criminal activity at any time? – Yes/No

你是否曾经在任何时间是任何政党或者其他团体、组织的成员，该政党、团体或组织从事或宣扬用暴力手段达到政治或宗教目的，或者该政党、团体或组织已经涉嫌犯罪活动。

问题6. Have you ever witnessed or participated in the ill treatment of prisoners or civilians, looting or desecration of religious buildings? – Yes/No

你是否曾见证或参与过虐待囚犯或平民的行为，或掠抢或亵渎宗教建筑的行为。

SIGNATURE - 签字

Immigration, Refugees and Citizenship Canada (IRCC), or an organization at IRCC’ request, may want to contact you in the future to ask you about any services you received from IRCC prior to the application process (such as participation in an information forum), during the application process (including the application process itself as well as orientation or accreditation services), and services received after arriving in Canada (including settlement, integration and citizenship). IRCC will use this information, along with the information provided by other individuals, for research, performance measurement or evaluation purposes. IRCC will not use this information to make any decisions about you personally.

加拿大移民、难民及公民部（IRCC）或应 IRCC 要求的组织可能会在将来与你联系，询问下列情况：在你申请之前所接受的任何服务（例如参加信息论坛）、申请过程中所接受的服务（包括申请处理过程本身、情况介绍或认证服务）以及抵达加拿大后所接受的服务（包括定居、融合、公民身份）。IRCC 将会使用你和其他人的这些询问信息，用以进行研究、绩效测量或评估。IRCC 将不会使用这些信息对你进行任何个人决定。

Do you consent to be contacted by IRCC, or an organization at IRCC’s request, in the future? (Y/N)

你是否同意IRCC或IRCC要求的组织将来与你联系。两个选项：yes 或者 no。

I consent to the release to Immigration, Refugees and Citizenship Canada (IRCC) and Canada Border Services Agency (CBSA) of all records and information for the purpose of processing my request that any government authority, including police, judicial and state authorities in all countries in which I have lived may possess about me. This information will be used to evaluate my suitability for admission to Canada or to remain in Canada pursuant to Canadian legislation.

我同意我的申请处理过程的记录和信息可以被 IRCC 或者边境服务局获得。任何政府机构，包括警方、司法部门以及国家权力部门可获取我的这些记录和信息。依据加拿大相关法律，这些信息将被用于评估我是否符合可被准许进入加拿大或者在加拿大停留。

I declare that I have answered all questions in this application fully and truthfully.

我声明我已完整并且真实地回答了此申请表中的所有问题。

Signature of Applicant or Parent/Legal Guardian's for a person under 18 years of age.

申请人签名或未满18周岁的申请人由其父母/法定监护人签字

Date: YYYY-MM-DD 日期：年-月-日

MPORTANT NOTE: - 重要提醒：

This application must be signed and dated before it is submitted by mail.

在通过邮寄方式提交此申请之前，必须签字并签署日期

Do not forget to include photos, fees (if applicable) and any other documents required. Review the application guide for more information and verify that you have completed and provided all of the required documents as per the document checklist.

不要忘记提交：照片，费用（如果适用），以及任何要求的文件。查阅指南文件以获得更多信息，确认你已经完成并且提供了文件核对表中所有要求的文件。

PRIVACY NOTICE - 隐私声明

Personal information provided on this form is collected and will be used, disclosed, and retained by Immigration, Refugees and Citizenship Canada (IRCC) under the authority of the Immigration and Refugee Protection Act (IRPA). The personal information provided will be used for the purpose of processing applications. The personal information provided may be disclosed to other federal government institutions and third parties including law enforcement bodies, provincial/territorial governments and/or foreign governments for the purpose of validating identity, eligibility and admissibility.

根据《移民和难民保护法》（IRPA）的授权，本表中所提供的个人信息将由加拿大移民、难民和公民部（IRCC）收集、披露和保留。所提供的个人信息将用于处理申请。提供的个人信息可能会披露给其他联邦政府机构和第三方，包括执法机构、省/地区政府和/或外国政府，以验证身份、资格和是否可入境。

The personal information collected on an application, and other information collected in support of an application, may be used for computer analytics to support processing of applications and decision making, including your application. Personal information, including from advanced analytics, automation, and other technologies, may also be used for purposes including research, statistics, program and policy evaluation, internal audit, compliance, risk management, strategy development and reporting.

从申请中收集的个人信息以及为支持申请而收集的其他信息可用于计算机分析，以支持申请的处理和决策，包括你的申请。个人信息，包括来自高级分析、自动化和其他技术的信息，也可用于研究、统计、项目和政策评估、内部审计、合规、风险管理、战略制定和报告等目的。

Where biometrics are provided in support of an application, the fingerprints collected will be stored and shared with the RCMP. The fingerprint record may also be disclosed to law enforcement agencies in Canada in accordance with subsection 13.11(1) of the Immigration and Refugee Protection Regulations. The information may be used to establish or verify the identity of a person in order to prevent, investigate, or prosecute an offence under any law of Canada or a Province. This information may also be used to establish or verify the identity of an individual whose identity cannot reasonably be otherwise established or verified because of physical or mental condition. Canada may also share immigration information related to biometric records with foreign governments with whom Canada has an agreement or arrangement.

如果提供生物识别信息以支持申请，收集的指纹将被存储并与加拿大皇家骑警共享。指纹记录也可根据《移民和难民保护条例》第 13.11 小节第 1 条的规定向加拿大执法机构披露。这些信息可用于确定或核实个人身份，以防止、调查或起诉加拿大或省的任何法律定义的犯罪行为。这些信息也可用于确定或验证因身体或精神疾病而无法合理确定或验证身份的个人的身份。加拿大还可以与与加拿大有协议或安排的外国政府共享与生物识别信息相关的移民信息。

Failure to complete the form in full may result in a delay or the application not being processed. The Privacy Act gives individuals the right of access to, protection, and correction of their personal information. Further details are available in Info Source. If you are not satisfied with the manner in which IRCC handles your personal information, you may exercise your right to file a complaint to the Office of the Privacy Commissioner of Canada. The collection, use, disclosure and retention of your personal information is further described in IRCC’s personal information bank - IRCC PPUs 054 and 068.

未能完整填写申请表可能会导致延迟或申请无法处理。《隐私法》赋予个人访问、保护和更正其个人信息的权利。更多详细信息可在信息源中找到。如果你对 IRCC 处理你个人信息的方式不满意，可以行使向加拿大隐私专员办公室提出投诉的权利。IRCC 的个人信息库 - IRCC PPU 054 和 068 中进一步描述了你的个人信息的收集、使用、披露和保留。

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时光在路上最后编辑于：2023年12月9日