背景-声明表IMM5669E翻译中英文对照

注意：此表中有 "Validate" 确认按钮。当你点击确认按钮时，如果表中信息缺失，会弹出信息框，信息缺失部分会用红色方框圈出。你需要填写该部分才能完成表格填写。点击确认按钮可以帮助你降低降低发生错误的几率。

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在表中一些填写区域，你可以通过加、减号标记按钮来实现行区域增加与行区域减少。

表格版本：IMM 5669 (11-2018) E
- 此表仅适用于与 guide IMM 5289（配偶/同居伴侣/婚姻伴侣/受抚养子女）或guide IMM 5772（加拿大公民或永久居民担保父母或祖父母）一起使用。
- 加拿大移民部（IRCC）网站最新版文件下载地址：imm5669e.pdf（使用电脑下载、打开并填写完成。在打开后的页面使用鼠标右键选择“另存为”，保存到本地）
- 如果申请表版本过期，希望朋友们能留言提醒，会及时更新。
- 原始表格上文字不可复制，如果你能复制，说明申请表已损坏，请下载最新申请表。

谁必须填写此表？

下列人士必须填写此表：

你，主申请人；
你的配偶或同居伴侣（无论是否与你一起到加拿大），以及
你的受抚养子女（18岁及以上。无论其是否与你一起到加拿大）。

注意：加拿大移民部对“配偶”和“同居伴侣”有定义，请参考此处关于配偶和同居伴侣的定义。

对于在加拿大境内申请难民的人士：仅在你的难民保护申请中所包含的与你一起到加拿大的家庭成员需要填写此表。

相关文章：

SCHEDULE A

ACKGROUND / DECLARATION

清单 A - 背景/声明

本文网址二维码

The principal applicant, his or her spouse or common-law partner, if applicable, and all dependent children aged 18 years or older listed in the application for permanent residence must complete their own copy of this form.

在此申请中申请永久居民的主申请人，其配偶或同居伴侣（如果适用），以及所有受抚养子女（年龄不低于18岁）必须填写其自己的表格副本。

"Validate"确认按钮 /Clear 清除所有填写内容按钮

—— 第1页 ——

问题1：UCI 如果你你有UCI号，请填写。如果你首次与IRCC打交道，你不会有UCI。详情请参考我以前的文章：《什么是UCI？》。

问题2：Application Number 此问题仅适用于已经提交了申请，并且被签证官要求填写此表的申请人。如果适用于你，请在此填写申请编号。

PERSONAL DETAILS - 个人信息

问题1： Full name 全名

*Family name (as shown on your passport or travel document) 姓氏（护照或旅行文件上所标示）
Given name(s) (as shown on your passport or travel document) 名字（护照或旅行文件上所标示。不要使用首字母缩写）

问题2： Date of birth 出生日期（如果你不知道完整的出生日期，请用星号在相应位置填写。）

YYYY MM DD 年-月-日

问题3： Personal details of your parents 提供你父、母的个人信息

Relationship: Father 关系：父亲
Unknown 未知（如果勾选此处，后面所有区域将会变成灰色，即不需填写。）
Family name 姓氏
Given name(s) 名字
*City/Town of birth 出生城市/乡镇
Country of birth 出生国家
Province/State 所在省/州
*Date of birth 出生日期
Date of death (if deceased) 死亡日期（如果已去世）

******

Relationship: Mather 关系：母亲
Unknown 未知（如果勾选此处，后面所有区域将会变成灰色，即不需填写。）
Family name 姓氏
Given name(s) 名字
*City/Town of birth 出生城市/乡镇
Country of birth 出生国家
Province/State 所在省/州
*Date of birth 出生日期
Date of death (if deceased) 死亡日期（如果已去世）

问题4： Have you, or, if you are the principal applicant, any of your family members listed in your application for permanent residence in Canada ever:
你（如果你是主申请人）或者在永久居留申请中所列的你的任何家庭成员曾经到过加拿大？

（勾选选项。如果其中一项或多项问题中，你选择回答Yes，你必须解释。如果你需要更多空间，可以附上单独页面。）

a) been convicted of a crime or offence in Canada for which a pardon has not been granted under the Criminal Records Act of Canada? - Yes, No. 你是否在加拿大犯罪，犯罪记录仍未被撤销案底？

b) been convicted of, or are you currently charged with, on trial for, or party to a crime or offence, or subject of any criminal proceedings in any country? - Yes, No. 你是否曾经犯罪、或当前在其他任何国家受到犯罪指控、审讯，或参与犯罪、或面临刑事诉讼？

c) made previous claims for refugee protection in Canada or at a Canadian visa office abroad, in any other country or countries, or with the United Nations High Commissioner for Refugees (UNHCR)? - Yes, No. 是否以前在加拿大境内、加拿大海外签证处或向联合国难民事务高级专员公署申请过难民保护？

d) been refused refugee status, or an immigrant or permanent resident visa (including a Certificat de sélection du Québec (CSQ) or application to the Provincial Nominee Program) or visitor or temporary resident visa, to Canada or any other country? - Yes, No. 是否曾经被拒绝过难民身份、移民身份或永久居民签证（包括魁北克甄选证书、省提名），或者加拿大以及其他任何国家的访客签证、临时居民签证？

—— 第2页 ——

e) been refused admission to, or ordered to leave Canada or any other country? - Yes, No. 是否被加拿大或其他国家拒绝入境或被命令离境？

f) been involved in an act of genocide, a war crime or in the commission of a crime against humanity? Yes, No.

是否参与种族灭绝活动、战争犯罪或参与反人类犯罪？

g) used, planned or advocated the use of armed struggle or violence to reach political, religious or social objectives? - Yes, No.

使用、计划或宣扬用武装斗争、暴力手段达到政治、宗教或社会目的？

h) been associated with a group that used, uses, advocated or advocates the use of armed struggle or violence to reach political, religious or social objectives?

是否与曾经使用或当前使用、曾经或当前宣扬用武装斗争、暴力手段达到政治、宗教或社会目的组织有关？

i) been a member of an organization that is or was engaged in an activity that is part of a pattern of criminal activity? - Yes, No.

是否是或者曾经是参与某类犯罪活动的组织成员？

j) been detained, incarcerated, or put in jail? - Yes, No.

是否曾经被拘押、监禁或入狱？

k) had any serious disease or physical or mental disorder? - Yes, No.

曾经有过任何严重疾病或身体精神失常？

If your answer to any of these questions is YES, provide details below

如果你对上述任何一个问题回答了Yes，在下面填写详情。

此处为填写区域，略。

问题5： Education History - 教育经历/学历

（提供高中和高中后教育的机构。）

Provide the number of years of school you successfully completed for each of the following levels of schooling. 填写你所接受的正规教育时间及教育水平。

Elementary/Primary School 小学
Secondary/High School 中学/高中
University/College 大学/学院
Trade/Other Post Secondary 职校/其他专上教育

Give full details of all the secondary and post secondary education (including university, college and apprenticeship training) you have had.

提供中学或中学之后教育的详细信息（包括大学、学院以及学徒培训）

From 起始时间

YYYY MM 年-月-日

To 终止时间

YYYY MM 年-月-日

Ongoing 当前正在上学（勾选此处，则终止日期不必填写。）

Level of Education 教育水平

Field of study 学习领域

Name of school/institution 学校/机构名称

Certificate and diploma issued 所获得的证书或文凭

City/Town 城市/乡镇

*Country 国家

Province/State 省/州

（如果无证书或文凭，请填写 N/A 。如果需要更多空间，可以在单独页另外补充。）

—— 第3页 ——

问题6： Personal History 个人经历

Provide the details of your personal history since the age of 18, or the past 10 years, whichever is most recent.

提供你从18岁开始的个人经历，或者最近10年的个人经历，那个最近选哪个。

Start with the most recent information. Under 'Activity type', write your occupation or job title if you were working. If you were not working, provide information on what you were doing (for example: unemployed, studying, travelling, retired, in detention, etc.). If you were outside your country of nationality, indicate your status in that country.

从最近的时间开始写。如果工作，在 'Activity type' 工作类型一栏填写你的职位或工作名称。如果你不工作，提供你所从事的内容（例如，无业、学习、旅行、退休或羁押等信息）

Note: Please ensure that you do not leave any gaps in time.注意：请确保时间上不间断。

From 起始时间

YYYY MM 年-月

To 终止时间

YYYY MM 年-月

Ongoing 还未终止

Activity type 活动类型

Employment/Emploi 就业
Educational Activity/Activité éducative 教育
Incarcerated/Incarcéré 监禁
Unemployed/Au chômage 无业
Homemaker/Foyer 家政
Retired/Retraité 退休
Other/Autre 其他

Job/Activity Title, Position 工作/活动名称，职位

*Status in country 身份（如果当时你在国籍国之外，请填写当时在那个国家的身份）

Citizen 公民
Permanent resident 永久居民
Visitor 访客
Worker 劳工
Student 学生
Other 其他
Protected Person 受保护人士
Refugee Claimant 难民申请者
Foreign National 外国人（博主注：一般没有合法身份，例如失去身份的人，才会选此项）

Name of company, employer, school, facility, as applicable 公司名称，雇主，学校，机构，其他适用内容

City/Town 城市/乡镇

*Country 国家

Province/State 省/州

此处表格排版只适合电脑浏览

**完整回答举例**
From (YYYY-MM)	To (YYYY-MM)	Activity Type	Job/Activity Title, Position	City/town and Country	Status in Country	Name of company, employer, school etc.
2015-05	2016-01	Employment	Salesperson	Ottawa, Canada 本文禁止无授权转载 - 时光在路上ｗｗｗ．ｔｉｍｅｚｌｓ．ｃｏｍ　保留所有权利	Work visa	XYZ Company
2014-02	2015-04	Unemployed	unemployed	Beijing, China	Citizen	-
2009-01	2014-01	Educational Activity	student	Toronto, Canada	Study visa	University of Toronto
2007-11	2008-12	Unemployed	vacation 本文禁止无授权转载 - 时光在路上ｗｗｗ．ｔｉｍｅｚｌｓ．ｃｏｍ　保留所有权利	Toronto, Canada	Visitor visa	-
2006-01	2007-10	Educational Activity	student	Beijing, China	citizen	ABC high school

问题7： Membership or Association with Organizations 成员或机构的协会

Have you ever been a member of an organization, such as a trade union, professional association, or political, social, youth or student organization? - Yes, No.

你是否曾经是某一最组织的成员，例如工会、专业协会，或者政治的、社会的、青年或学生组织？

（不要使用缩写。）

—— 第4页 ——

From 起始时间

YYYY MM 年-月

To 终止时间

YYYY MM 年-月

Ongoing 还未终止

Name of Organization 组织名称

Type of Organization 组织类型

Activities/Positions Held 从事工作/职务

City/Town 城市/乡镇

Country 国家

问题8： Government Positions - 政府职位

Have you ever held any government positions? - *No, *Yes. 你是否拥有任何政府职位？

（博主注：不要使用缩写

如果回答了Yes，填写任何你曾经的政府职位，例如

公务员
法官
警察
安全组织雇员
其他

）

From 起始时间

YYYY MM 年-月

To 终止时间

YYYY MM 年-月

Ongoing 还未终止

Level of jurisdiction 权限级别（例如，国家级（national），地区及（regional），市级（municipal）)

Department/Branch 部门/分支

Activity and or position held 从事工作内容或职务

Country 国家

问题9： Military and/or Paramilitary Service 军事和/或准军事组织服役

Have you served in the armed forces of any country? - Yes, No. 是否曾经服役于任何国家的武装力量？

—— 第5页 ——

From 起始日期

YYYY MM 年-月

To 终止日期

YYYY MM 年-月

Ongoing 还未终止

*Country 国家

Name/number of the military branch/unit 军事机构名称/番号

Name of commanding officer 指挥官姓名

Military Rank 军衔

Dates and places of any active combat 任何行动/战斗的时间和地点

Reason for end of service 服役结束原因

Completed service 完成服役
Deserted 擅离
Invalided out 伤病退伍
Medical problems 健康原因
other 其他
Transferred 调离

问题10： Addresses 住址

Provide all of the addresses where you have lived in the past ten years or since your 18th birthday, whichever is most recent. Do not exclude any period of time during this timeframe. Do not use P.O. box addresses

提供过去10年或从18岁以后（那个最近选哪个）后所有居住地址。不要排除任何时期。不要使用邮箱号。（地址应该写全称，不使用缩写。使用公寓/楼宇的地址，如果适用。例如：999 Family Street, Unit #3, Ottawa, Ontario, Canada, K3J 9T5）

From 起始时间

YYYY MM 年-月

To 终止时间

YYYY MM 年-月

Ongoing 还未终止

Apt/Unit 公寓/楼宇

Street Number 街道号

Street name 街道名称

*City/Town 城市/乡镇

*Country 国家

Province/State 省/州

Postal code 邮政编码

District 区

—— 第6页 ——

SIGNATURE 签字

Authority to disclose personal information 授权披露个人信息

By submitting this form, you consent to the release to Canadian government authorities of all records and information any government authority, including police, judicial and state authorities in all countries in which you have lived may possess on your behalf concerning any investigations, arrests, charges, trials, convictions and sentences. This information will be use to assist in evaluating your suitability for admission to Canada or remaining in Canada pursuant to Canadian legislation.

通过提交此表，你同意所有记录、信息披露给加拿大政府以及任何政府权力机构，包括所有你曾经居住过国家的警方、司法部门以及国家权力部门，信息包括你任何调查、逮捕、指控、审讯、定罪以及判决。根据加拿大法律，这些信息将会被用来协助评估你是否适合入境加拿大。

Declaration of applicant 申请声明

I understand that misrepresentation is an offence under section 127 of the Immigration and Refugee Protection Act and may result in a finding of inadmissibility to Canada or removal from Canada.

我对此了解：根据《移民及难民保护法》第127节部分，不实陈述是犯罪，可能导致被判禁止入境加拿大或被驱逐出境。

I agree that by typing my name, I am electronically signing my application.

我同意通过输入姓名用来在申请上电子签字。

Signature 签字

Date: YYYY-MM-DD 签署日期：年-月-日

DISCLOSURE - 信息披露

The information you provide on this form is collected under the authority of the Immigration and Refugee Protection Act and will be used for the purpose of assessing our application for permanent residence. It will be stored in Personal Information Banks (PPU 039 entitled Overseas Immigration Case File and PPU 042 entitled Immigrant Case File). For refugee claimants, this information will be used for the purpose of assessing your admissibility to Canada and eligibility to make a refugee claim according to the requirements of the Act. This information will be retained in the Personal Information Bank CIC PPU 009 entitled Refugee Claim in Canada. It may be shared with other organizations in accordance with the consistent use of information under the Privacy Act. Under the provisions of the Privacy Act and the Access to Information Act, individuals have the right to protection of and access to their personal information. Details on these matters are available at the Infosource website and are also available at public libraries across Canada.

根据《移民及难民保护法》的授权，此表中你所提供的信息和其他文件的信息将会被收集。这些信息将会被用来评估永久居留申请。信息将会被存储于IRCC的个人信息库中（海外移民案例文件编号：PPU 039 和移民案例文件编号：PPU 042）。对于难民申请者，根据《移民及难民保护法》的授权，此信息将会被用来评估入境和难民申请资格。该信息将会被存储于IRCC个人信息库中（难民申请编号：PPU 009）。根据《隐私法》中信息使用规定，信息可能用于与其他机构共享。根据《隐私法》和《信息获取法》，个人有权保护、以及获取存其个人信息。详情可参考信息源网站 http://infosource.gc.ca/，也可以通过 IRCC 呼叫中心来了解。信息源也可从加拿大公共图书馆获得。

Validate / 确认

时光在路上最后编辑于：2021年8月15日